PEMERIKSAAN KEPERAWATAN

KONSEP PEMERIKSAAN FISIK

Okt5

Edited  By : Winda Darpianur, S.Kep, Ns

PENGERTIAN

Pemeriksaan fisik adalah sebuah proses dari seorang tenaga kesehatan dalam memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit.

Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap sistem tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis

TUJUAN PEMERIKSAAN FISIK

• Sebagai skrining rutin untuk meningkatkan perilaku sejahtera
• Sebagai tindakan kesehatan preventif
• Penerimaan di RS dan fasilitas perawatan jangka panjang

TUJUAN PEM. FISIK BAGI PERAWAT

• Mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien
• Menambah, menginformasikan atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan
• Mengonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan
• Membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan penatalaksanaannya
• Mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan

METODE PEMERIKSAAN FISIK

• INSPEKSI
• PALPASI
• PERKUSI
• AUSKULTASI

INSPEKSI

• Inspeksi, yaitu melihat dan mengevaluasi pasien secara visual dan merupakan metode tertua yang digunakan untuk mengkaji/menilai pasien.
• Proses observasi.
• Perawat menginspeksi bagian tubuh untuk mendeteksi karakteristik normal atau tanda fisik yang signifikan.
• Rahasia inspeksi yg baik adalah perawat selalu memberikan perhatian pada klien.

PALPASI

• Palpasi, yaitu menyentuh atau merasakan dengan tangan, adalah langkah kedua pada pemeriksaan pasien dan digunakan untuk menambah data yang telah diperoleh melalui inspeksi sebelumnya.
• Pengkajian lebih lanjut terhadap bagian tubuh yang dilakukan melalui indera peraba.
• Melalui palpasi tangan dapat dilakukan pengukuran yang lembut dan sensitif terhadap tanda fisik termasuk posisi, ukuran, kekenyalan, kekasaran, tekstur dan mobilitas.

JENIS PALPASI

1. Palpasi ringan : perawat memberikan tekanan perlahan, lembut dan hati2, sedalam kira2 1 cm

2. Palpasi dalam : untuk memeriksa kondisi organ, penekanan sedalam 2-4 cm

PERKUSI

• Perkusi, langkah ketiga pemeriksaan pasien adalah menepuk permukaan tubuh secara ringan dan tajam, untuk menentukan posisi, ukuran dan densitas struktur atau cairan atau udara di bawahnya.
• Perkusi juga merupakan pengetukan tubuh dengan ujung2 jari guna mengevaluasi ukuran, batasan dan konsistensi organ2 tubuh dan menemukan adanya cairan di dalam rongga tubuh

Metode Perkusi

1. Perkusi langsung

Pengetukan permukaan tubuh secara langsung dengan satu atau dua jari tanpa perantara

Perkusi langsung kepalan tangan melibatkan kepalan dari tangan yang dominan yang kemudian mengetuk permukaan tubuh langsung

2. Perkusi tidak langsung

Dengan menempatkan jari tengah non dominan(disebut pleksimeter) di atas permukaan tubuh dengan  telapak tangan dan jari2 lain tidak berada di permukaan kulit

AUSKULTASI

• Auskultasi adalah ketrampilan untuk mendengar suara tubuh pada paru-paru, jantung, pembuluh darah dan bagian dalam/viscera abdomen.
• Suara-suara penting yang terdengar saat auskultasi adalah suara gerakan udara dalam paru-paru, terbentuk oleh thorax dan viscera abdomen, dan oleh aliran darah yang melalui sistem kardiovaskular.
• Auskultasi dilakukan dengan STETOSKOP

MANFAAT KOMPONEN STETOSKOP

• Stetoskop regular meneruskan suara melalui ujung alat (endpiece),tabung pipa (tubing), dan bagian ujung yang ke telinga (earpiece), menghilangkan suara gangguan eksternal dan demikian memisahkan dan meneruskan satu suara saja.
• Bagian endpiece harus memiliki diafragma dan bel.
• Diafragma digunakan untuk meningkatkan suara yang tinggi-pitch-nya., misalnya suara nafas yang terdengar dari paru-paru dan suara usus melalui abdomen dan ketika mendengarkan suara jantung yang teratur (S1 dan S2).
• Bel dipergunakan khususnya untuk suara dengan pitch-rendah dan mengamplifikasi suara-suara gemuruh murmur jantung, turbulensi arteri (bruits) atau vena (hums), dan friksi organ.

PERHATIAN!!!

Ketika menggunakan stetoskop, kurangi suara-suara eksternal yang mengganggu dan suara artefak. Tutup mulut anda dan, jika endpiece telah diletakkan pada permukaan tubuh, tutup mata anda dan berkonsentrasilah.

Pemeriksaan Tanda Vital (Vital Sign)

TERMASUK:

1. SUHU TUBUH
2. NADI
3. PERNAFASAN
4. TEKANAN DARAH

Normal vital signs berubah dipengaruhi oleh : umur, sex, berat badan, Aktivitas, dan kondisi (sehat/sakit)

Pengukuran TTV

• Sesuai permintaan, untuk melengkapi data dasar pengkajian
• Sesuai permintaan dokter
• Sekali sehari ß klien stabil
• Setiap 4 jam ß 1 /> TTV abnormal
• Setiap 5 – 15mnt ß klien tidak stabil atau resiko perubahan fisiologi secara cepat post op
• Ketika kondisi klien tampakberubah
• Setiap menit atau lebih sering, bila ada perubahan signifikan dari hasil pengukuran sebelumnya
• Ketika klien merasa tidak seperti biasa
• Sebelum,selama dan setelah transfusi
• Sebelum pemberian obat à efek perubahan TTV

SUHU TUBUH

Panas tubuh

Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas, dan diukur dalam unit panas yang disebut derajat.

Ada 2 macam suhu tubuh:

1. Suhu inti à jaringan dalam tubuh: rongga abdomen dan rongga pelvic à Relatif konstan
2. Suhu permukaan à suhu kulit, SC, dan lemak SC à naik dan turun merespon thd lingkungan

SUHU TUBUH NORMAL

• Permukaan : 36,8o – 37,4o C (96,6o – 99,3o F)
• Suhu inti          : 36,4o – 38o C (97,5o – 100,4o F)

PENGUKURAN SUHU

1. ORAL

Termometer diletakkan di dibawah lidah àsublingual artery

- biasanya hasil pengukuran 0,5 – 0,8 °C dibawah suhu inti

KONTRA INDIKASI PENGUKURAN SUHU DI ORAL:

1. Klien tidak kooperatif
2. Bayi atau toodler
3. Tidak sadar
4. Dalam keadaan menggigil
5. orang yang biasa bernafas dengan mulut
6. Pembedahan pada mulut
7. Pasien tidak bisa menutup mulut
8. 2. Rektal

Berbeda 0,1°C dengan suhu inti

Kontraindikasi

• Diare
• Pembedahan rektal
• Hemorrhoids

3. Aksila

Hasil pengukuran 0,6°C lebih rendah dibandingkan suhu oral

Paling sering dilakukan àmudah, nyaman

4. Telinga (Aural) / Tympanic Termometer

ž  Riset menunjukkan suhu ditelinga pada membran timpani paling mendekati suhu inti tubuh

ž  Kesimpulan ini didasarkan pada 2 fakta anatomi:

1. Membran tympani hanya berjarak 3,8 cm dari hipotalamus
2. Darah pada arteri karotis interna dan eksterna, adalah pembuluh darah yang menyuplai hipotalamus dan membran tympani

PENINGKATAN SUHU TUBUH

1. Pyrexia : istilah yang digunakan untuk menggambarkan suhu tubuh lebih tinggi dari set point normal
2. Fever (demam) : suhu tubuh > 37,4°C, tanda dan gejala:

-          Kulit kemerahan

-          Gelisah,

-          irratibilitas (lekas marah)

-          Tidak nafsu makan

-          Pandangan menurun dan sensitif terhadap cahaya

-          Banyak Keringat

-          Sakit kepala

-          Nadi dan RR meningkat

-          Disorientasi dan bingung (jika suhu terlalu tinggi)

-          Kejang pada infantdan anak-anak

3. Hiperthermi : suhu tubuh > 40,6°C

sangat beriko terjadi kerusakan otak bahkan kematian à kerusakan pusat pernafasan

NADI

• Nadi adalah denyutan atau dorongan yang dirasakan dari proses pemompaan jantung.
• Nadiadalah sensasi denyutan seperti gelombang yang dapat dirasakan/ dipalpasi di arteri perifer, terjadi karena gerakan atau aliran darah ketika konstraksi jantung
• Nadi adalah gelombang darah yang dibuat oleh kontraksi ventrikel kiri jantung
• Pada orang dewasa kontraksi jantung 60 – 100 x/mnt saat istirahat

Nadi Perifer; nadi yang berada jauh dari jantung, ex: kaki, radialis, leher

Nadi apical; nadi central, lokasinya di apex jantung

KECEPATAN NADI (PULSE RATE)

Pulse Rate (jumlah denyutan perifer yang dirasakan selama 1 menit) à dihitung dengan menekan arteri perifer dengan menggunakan ujung jari

Tachycardia: nadi >100 -150 x/mntà jantung overwork à oksigenasi sel tidak  adequat

Palpitasi : perasaan berdebar-debar, sering menyertai tachycardi

Bradycardia : denyut nadi < 60 x/mnt àkejadian lebih sedikit dibandingkan tachycardia

Denyut Nadi  sangat fluktuatif dan meningkat dengan :

1. exercise,
2. illness,
3. injury
4. emotions.

FACTOR YANG MEMPENGARUHI NADI

1. Usia; peningkatan usia, nadi berangsur-angsur menurun
2. Jenis Kelamin; pria sedikit lebih rendah daripada wanita (P=60-65 x/mnt ketika istirahat, W=7-8 x/mnt lebih cepat)
3. Circadian rhythm; rata-rata menurun pada pagi hari dan meningkat pada siang dan sore hari

4. Bentuk tubuh; tinggi, langsing biasanya denyut jantung lebih pelan dan nadi lebih sedikit dibandingkan orang gemuk

5. Aktivitas dan exercise; nadi akan meningkat dengan aktivitas dan exercise dan menurun dengan istirahat

6. Stres dan emosi; rangsangan syaraf simpatis dan emosi seperti cemas, takut, gembira meningkatkan denyut jantung dan nadi. Nyeri, adalah stressor yang dapat memacu nadi lebih cepat

7. Suhu Tubuh; setiap peningkatan 1°F à nadi meningkat 10x/mnt, peningkatan 1°C  à nadi meningkat 15x/mnt. Sebaliknya bila terjadi penurunan suhu tubuh maka nadi akan menurun

8. Volume darah; kehilanngan darah yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan nadi

9. Obat-obatan; beberapa obat dapat menurunkan atau meningkatkan kontraksi jantung.  Golongan digitalisdan sedatifmenurunkan HR, Caffeine, nicotine,cocaine,  hormon tyroid, adrenalin meningkatkan HR

Penghitungan Nadi Normal

PENGUKURAN NADI

1. Temporal; passes over the temporal bone of the head. The site is superior and lateral to the eye.
2. Carotid; at the side of the neck between the trachea and the sternocleiodomastoid muscle.
3. Apical; at the apex of the hearty. About 8cm to the left of the sternum and at the fourth and sixth intercostals space.
4. Brachial; at the inner aspect of the biceps muscle of the arm
5. Radial; on the thumb side of the inner aspect of the wrist
6. Femoral; alongside the inguinal ligaments
7. Popliteal; behind the knee
8. Posterior tibial; on the medial surface of the ankle
9. Pedal “dorsalis pedis”; over the bones of the feet

Respiration Rate (RR)

• Adalah jumlah frekuensi pernafasan seseorang selama satu menit
• Frekuensi pernafasan dihitung  setiap satu gerakan inhalasi dan ekshalasi

Respiratory Rate

Normal respiration rates at rest range from 15 to 20 breaths per minute. In the cardio-pulmonary illness, it can be a very reliable marker of disease activity.

Factors affecting Respirations

Factors increase the rate:

• Exercise
• Increase metabolism
• Stress
• Increased environmental temperature
• Lowered oxygen concentration

Factors decrease respiration rate:

• Decreased environmental temperature
• Certain medications such as narcotics
• Increased intra cranial pressure
• Blood pressure
• Preparation for measurement

PENILAIAN KESADARAN

Penilaian kesadaran menggunakan GCS

GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.

GCS terdiri atas penilaian respon klien berupa:

• Respon Membuka Mata (E) >> 4
• Respon Verbal (V) >> 5
• Respon Motorik (M) >> 6

Eye (Respon membuka mata) 

(4) : spontan

(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).

(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan      nyeri, misalnya menekan kuku jari)

(1) : tidak ada respon

Verbal (Respon verbal)

(5) : orientasi baik

(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.

(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)

(2) : suara tanpa arti (mengerang)

(1) : tidak ada respon

Motorik (respon motorik)

(6) :  mengikuti perintah

(5) :  melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(4) :   withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(3) :   flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(2) :  extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(1) :  tidak ada respon

KESIMPULAN

Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.

GCS tertinggi disebut kesadaran Compos Mentis (CM) sedangkan GCS terendah disebut kesadaran Coma.

http://weenbee.wordpress.com/2012/10/05/konsep-pemeriksaan-fisik/